6. Ofordeme K.G., Papa L., Brennan D.F. Botfly myiasis: a case report. CJEM. 2007; 9: 380-2.

7. Clyti E., Deligny C., Nacher M., del Giudice P., Sainte-Marie D., Pradinaud R. et al. An urban epidemic of human myiasis caused by Dermatobia hominis in French Guiana. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2008; 79: 797-8.

8. Goksu T., Lonsdorf A., Jappe U., Junghanss T. Furunculoid skin lesions after travel to the tropics. Internist (Berl.). 2007; 48: 311-3.

9. Hu J.M., Wang C.C., Chao L.L., Lee C.S., Shin C.M., Telford S.R. First report of furuncular myiasis caused by the larva of botfly, Dermatobia hominis, in a Taiwanese traveler. Asian Pac. J. Trop. Biomed. 2013; 3: 229-31.

10. Sidelnikov Yu.H., RudikA.A. Dermatobiasis in Habarovsk. Far East J of Infectious Pathology. 2008; 13: 169-72. (in Russian)

11. Clyti E., Pages F., PradinaudR. Update on Dermatobia hominis: South American furuncular myiasis. Med. Trop. (Mars.). 2008; 68: 7-10.

12. M.R.L., Barreto N.A., Varella R.Q., Rodrigues G.H.S., Lewis D.A. et al. Penile myiasis: a case report. Sex. Transm. Infect. 2004; 80: 183-4.

13. Boruk M., RosenfeldR.M., Alexis R. Human botfly infestation presenting as peri-auricular mass. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006; 70: 335-8.

14. Denion E., Dalens P.H., CouppieP., Aznar C., Sainte-MarieD., Carme B. et al. External ophthalmomyiasis caused by Dermato-bia hominis. A retrospective study of nine cases and a review of the literature. Acta Ophtalmol. Scand. 2004; 82: 576-84.

15. Rossi M.A., Zucoloto S. Fatal cerebral myiasis caused by the

tropical warble fly, Dermatobia hominis. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1973; 22: 267-9.

16. Vijay K., Kalapos P., Makkar A., Engbrecht B., Agarwal A. Human botfly (Dermatobia hominis) larva in a child"s scalp mimicking osteomyelitis. Emerg. Radiol. 2013; 20: 81-3.

17. Clyti E., Nacher M., Merrien L., El Guedj M., Roussel M., Sainte-Marie D., Couppie P. Myiasis owing to Dermatobia hominis in a HIV-infected subject: Treatment by topical ivermectin. Int. J. Dermatol. 2007; 46: 52-4.

ВОПРОСЫ ПРЕПОДАВАНИЯ

Я услышал и забыл, я увидел и запомнил, я сделал и понял Конфуций

И.И. Косаговская, Е.В. Волчкова, С.Г. Пак

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ СИМУЛЯЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ

1ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8

Практические навыки клинической работы до применения их на реальных пациентах студенты должны приобретать в специальных центрах, оснащенных высокотехнологичными тренажерами и компьютеризированными манекенами, позволяющими моделировать клинические ситуации. Одной из важных предпосылок в реализации данного принципа является создание современных симуляционных центров. В статье обсуждаются проблемы, которые необходимо решить для успешного и эффективного внедрения симуляционного обучения в медицинское образование. Ключевые слова: симуляционное обучение в медицине; симуляционные технологии; симуляционный центр; симуляци-онный тренинг; имитационные методы; формирование практических компетенций.

I.1. Kosagovskaya1, E. V. Volchkova1, S. G. Pak1

CURRENT PROBLEMS OF THE SIMULATION-BASED EDUCATION IN MEDICINE

II.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, Russian Federation, 119991

Practical skills of clinical work before applying them to real patients, students should acquire in special centers, equipped with high-tech simulators and computerized mannequins, permitting to simulate the clinical situations. One of the important prerequisites to the implementation of this principle is the creation of modern simulation centers. In the article there are discussed the problems which must be sold for the successful and effective implementation of a simulation training in the medical education.

Key words: simulation training in medicine; simulation technologies; simulation center; simulation training; simulation techniques; development of practical competencies.

Развитие высокими темпами в современном мире высокотехнологичной медицины предъявляет повышенные требования к качеству оказания медицинских услуг. Качество медицинской помощи и качество жизни пациентов должны лежать в основе оценки как профессиональной деятельности отдельных специалистов и учреждений, так и уровня здравоохранения в целом. В США 98 тыс. случаев смерти в год, которые происходят из-за врачебных ошибок . По РФ такой официальной статистики нет, но проблема формирования практических компетенций врача стоит также достаточно остро. Так, по данным опроса выпускников медицинского вуза 2012 г., только 12% из них оценивают свои знания практических навыков как хорошие . кроме того, недостаточный уровень развития нетехнических навыков (в том числе работы в команде, лидерства, эффективной коммуникации, уровня знаний и умение принимать правильные решения) - часто встречающиеся причины врачебных ошибок .

Очевидно, что и современное медицинское образование должно соответствовать происходящей технологической революции и изменению окружающей информационной среды. Высокие современные требования к освоению практических навыков студентами-медиками, к актуализации учебного материала и приближению образовательной среды к новой среде практического здравоохранения делают виртуальные технологии в медицинском образовании ключевым направлением развития высшей медицинской школы.

Актуальность проблемы

Классическая система клинического медицинского образования не способна в полной мере решить проблему качественной практической подготовки врача. Главными препятствиями к этому являются отсутствие непрерывной обратной связи между учащимся и педагогом, невозможность практической иллюстрации всего многообразия клинических ситуаций, а также морально-этические и законодательные ограничения в общении учащихся с пациентом. Поэтому ключевой задачей современного среднего, высшего и последипломного медицинского образования является создание условий для развития у обучающихся широкого спектра компетенций и прочно закрепленных практических навыков без риска нанесения вреда пациенту. Сюда относится развитие способности быстрого принятия решений и безупречного выполнения ряда манипуляций или вмешательств, особенно при неотложных состояниях .

очевидно, что подготовка специалистов, ответственных за жизнь и здоровье людей, в современном мире просто не может строиться без важнейшего симуляци-онного компонента. Уже накоплен большой опыт, доказывающий эффективность симуляционного обучения.

Получены многочисленные доказательства, свидетельствующие об успешном переносе приобретенных врачом навыков работы на лечение пациента , что не могло не привести к экстенсивному развитию сети симуляционных центров. Так, за 5 лет с 2003 по 2008 г. в США резко возросло количество резидентур, где используется симуляционное обучение врачей,

Для корреспонденции: Косаговская Ирина Игоревна, канд. мед. наук, доцент каф. общественного здравоохранения и профилактической медицины Первого МПМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: [email protected]

Правильная Верный

интерпретация выбор лече-

ЭКП,% ния,%

Специализированные и врачебные 17,4 21,2

бригады СМП

фельдшерские бригады СМП 18,7 19,2

специализирующихся по неотложной медицине. Так, в 2003 г. симуляционное обучение существовало в 33 (29%) резидентурах из 134 опрошенных, а в 2008 - в 114 (85%) .

Мировая тенденция роста числа симуляционных центров не оставила в стороне и Россию. Формируется круг специалистов в данной области, происходит адаптация международного опыта к особенностям отечественного образования. Уже состоялось несколько российских специализированных раутов со смешанным участием, где помимо решения промоутерских задач организаторов конференций происходило заинтересованное обсуждение действительно важных прикладных аспектов симуляционного обучения. Симуляционные методики прочно вошли в систему медицинского образования и стали неотъемлемой частью подготовки кадров в здравоохранении. В большинстве образовательных учреждений появились новые структурные подразделения - симуляционно-аттестационные центры. За счет децентрализованного развития все они приобрели различную организационную структуру, специализацию, варианты оснащенности, работают по различным методикам и стандартам.

В начале 2012 г. было создано Российское общество симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД), в котором объединили свои усилия энтузиасты и единомышленники - профессионалы в области подготовки медицинских кадров без риска для пациента и врача, с помощью симуляционных технологий. За этот небольшой срок общество РОСОМЕД стало соорганизатором двух крупных общероссийских конференций с международным участием, эксперты общества выступали на европейских и всемирных конгрессах, были начаты и успешно реализованы совместные с ведущими мировыми и отечественными производителями разработки симуляционного оборудования, коллективом авторов было написано первое отечественное руководство "Симуляционное обучение в медицине" . Весной 2013 г. при Министерстве здравоохранения Российской Федерации был создан Комитет по Непрерывному медицинскому образованию. Сделаны первые шаги по разработке отечественных стандартов симуляционного тренинга, предложены новые классификации оборудования и симуляционно-аттестационных центров .

Проведены исследования, доказывающие необходимость повышения эффективности обучения медицинских кадров (см. таблицу), которая может быть достигнута за счет активного внедрения в процесс непрерывного профессионального образования симуляционных тренингов .

О терминологии

В настоящее время существуют различные определения понятия "симуляционного обучения". Если говорить

об этом подходе безотносительно к профессиональной деятельности, то чаще всего симуляционное обучение рассматривается как обязательный компонент в профессиональной подготовке, использующий модель профессиональной деятельности с целью предоставления возможности каждому обучающемуся выполнить профессиональную деятельность или отдельные ее элементы в соответствии с профессиональными стандартами и/или порядками (правилами) .

МакПаги (1999) описывает симуляцию как "человека, устройство или набор условий, которые позволяют аутентично воссоздать актуальную проблему. Студент или обучаемый должен отреагировать на возникшую ситуацию таким образом, как он это сделал бы в реальной жизни" .

Дэвид Паба из Стэнфордского университета предложил более подробное определение этого термина, согласно которому симуляция - это "техника (а не технология), которая позволяет заместить или обогатить практический опыт обучаемого с помощью искусственно созданной ситуации, которая отражает и воспроизводит проблемы, имеющие место в реальном мире, в полностью интерактивной манере". Паба также доказывал необходимость планирования в организации образовательного процесса; он акцентировал внимание на том, что симуляция имеет отношение в первую очередь к обучению, а не к технологии, лежащей в основе симуляции.

Николя Маран и Ронни Плавин из Шотландского клинического симуляционного центра описывали симуляцию как "образовательную методику, которая предусматривает интерактивный вид деятельности, «погружение в среду" путем воссоздания реальной клинической картины полностью или частично, при этом без сопутствующего риска для пациента".

Таким образом, симуляция - это имитация, моделирование, реалистичное воспроизведение процесса. А симуляция в медицинском образовании - это современная технология обучения и оценки практических навыков, умений и знаний, основанная на реалистичном моделировании, имитации клинической ситуации или отдельно взятой физиологической системы, для чего могут использоваться биологические, механические, электронные и виртуальные (компьютерные) модели.

Симуляционное обучение должно проводиться специально обученными штатными инструкторами (преподавателями-тренерами, учебными мастерами), которые совместно с практикующими специалистами (экспертами) будут создавать и накапливать багаж различных сценариев, вести методическую работу, а также совместно с техническими работниками (техниками и инженерами) разрабатывать и поддерживать в рабочем и безопасном состоянии средства обучения (программное обеспечение, компьютеры, тренажеры, симуляторы, фантомы, модели и профессиональное оборудование) на основе системы инженерно-технического обслуживания и снабжения расходными материалами.

Одним из важных этапов симуляционного обучения является дебрифинг.

Дебрифинг (от англ. debriefing - обсуждение после выполнения задания) - следующий вслед за выполнением симуляционного упражнения его разбор, анализ «плюсов» и «минусов» действий обучаемых и обсуждение приобретенного ими опыта. Этот вид деятельности активирует рефлексивное мышление у обучаемых и обеспечивает обратную связь для оцен-

ки качества выполнения симуляционного задания и закрепления полученных навыков и знаний. Как показывают исследования, обучаемые имеют ограниченное представление о том, что происходит с ними, когда они вовлечены в процесс симуляционного опыта. Находясь в центре событий, они видят только то, что можно увидеть с точки зрения активного участника . Поэтому именно благодаря дебрифингу симуля-ционный опыт превращается в осознанную практику, которая в итоге поможет обучаемому подготовиться как эмоционально, так и физически к будущей профессиональной деятельности.

По мнению С. Salvoldelli и соавт. проведение дебрифинга значительно повышает эффективность симуляционного занятия по кризисным ситуациям в анестезиологии. В другом исследовании было установлено, что включение дебрифинга в симуляционное обучение анестезиологов повышало эффективность обучения, а также длительность сохранения курсантами полученных знаний и навыков .

Формы и способы медицинского симуляционного обучения

История применения медицинской симуляции в обучении врачей насчитывает многие тысячелетия и неразрывно связана с развитием медицинских знаний и ходом научно-технического прогресса. Так, успехи химической промышленности обусловили появление пластмассовых манекенов, прогресс компьютерных технологий предопределил создание виртуальных тренажеров и си-муляторов пациента.

В системе отечественного здравоохранения, в числе прочего, появились и широко внедряются разнообразные фантомы, модели, муляжи, тренажеры, виртуальные симуляторы и другие технические средства обучения, позволяющие с той или иной степенью достоверности моделировать процессы, ситуации и иные аспекты профессиональной деятельности медицинских работников. При этом, если отдельные фантомы для отработки простейших практических навыков в некоторых учебных заведениях использовались давно, то внедрение сложных виртуальных симуляторов и системы управления их применением в образовании появились лишь в последнее десятилетие. К настоящему моменту накоплен достаточный опыт применения имитационных методов в образовании, в том числе и медицинском .

Начинающим свою практическую работу врачам требуется достаточно длительный период для овладения практическими навыками выполнения различных врачебных вмешательств. Так, по данным разных авторов, врачам, специализирующимся в области эндовидеохи-рургии, необходимо выполнить от 10 до 200 лапароскопических холецистэктомий, 20-60 фундопликаций и т.д .

К традиционным формам обучения практическим навыкам врача относятся следующие варианты: на животных, на трупах, с участием пациентов (ассистенции при курации и на операциях). Все эти варианты обучения имеют значительные недостатки - при обучении на животных необходимо содержать и обслуживать виварий, оплачивать работу его сотрудников, закупать животных; при этом количество и время выполнения манипуляций ограничено, необходим постоянный индивидуальный контроль преподавателя с субъективной оценкой работы обучаемого, существуют организационные проблемы использования наркотиков, необходимо учитывать протесты защитников прав животных, этические проблемы

и т.д. Так же сложно и неудобно обучение на трупах, что требует организации специальной службы, при этом работа нереалистична.

Чтобы достичь должного уровня практических навыков, необходимо выполнить 100-200 процедур под контролем преподавателя. При этих вариантах обучения необходимо дорогостоящее оборудование, наборы инструментов и расходных материалов. И наконец, за счет опасности нанесения вреда пациенту, риска развития ятрогенных осложнений получение начальных, базовых практических навыков с участием пациентов надо считать недопустимым .

Единственный эффективный и безопасный способ отработки практических умений в настоящее время предоставляют виртуальные технологии. Смоделированные на компьютере ситуации активно реагируют на действия курсантов и полностью имитируют физиологический ответ пациента на действия врача либо воспроизводят адекватную реакцию тканей на манипуляции хирурга. Врачи, освоившие практические навыки при помощи виртуальных тренажеров, значительно быстрее и увереннее переходят к настоящим вмешательствам, их дальнейшие реальные результаты становятся более профессиональными. Кроме того, компьютерное моделирование, основанное на объективных данных реального пациента (МРТ, КТ, УЗИ и т.п.) позволяет заранее спрогнозировать и даже отработать предстоящее исследование или операцию, что снижает потенциальный риск и повышает качество медицинской помощи .

Тренинг на роботах - симуляторах пациента позволяет оценить исходный уровень командной работы и значительно его повысить в процессе обучения. В исследовании, проведенном на симуляторах при моделировании травматического шока, доказано достоверное возрастание командного мастерства в процессе тренинга . Вместе с тем стоит учитывать данные исследования, в котором доказано, что усвояемость навыков СЛМР выше на роботах-симуляторах, чем на тренажерах .

В настоящее время десятки компаний по всему миру производят виртуальные симуляторы для многих медицинских специальностей. Им посвящены десятки ежегодных конференций, публикуются сотни статей . Виртуальные тренажеры имеют ряд несомненных преимуществ перед вариантами обучения, на которых останавливались выше - нет текущих финансовых затрат, продолжительность и режим обучения не ограничены по времени, возможно любое количество повторений упражнения с автоматической, мгновенной и беспристрастной качественной и количественной оценкой до достижения его полного доказанного освоения и закрепления, не требуется постоянного присутствия преподавателя, методические рекомендации осуществляются автоматически, программа сама указывает на допущенные ошибки, выполняется объективная сертификация. Уже первые выполненные исследования N. Seymour , T. Grantcharov показывают преимущества виртуальных тренажёров. По данным авторов, использование виртуального тренажера в учебном процессе существенно, в 2,5 раза, снижает количество ошибок, которые допускают начинающие хирурги при выполнении своих первых лапароскопических операций. Результаты исследований подтверждают обоснованность продолжающегося внедрения симуляционных виртуальных технологий в программы медицинского обучения и тренингов.

Реалистичность симуляционного оборудования (fi-

delity), используемого для обучения медработников, подразделяется на семь уровней . При разработке тренажеров каждый последующий уровень сложнее воплотить в жизнь. В соответствии с данными уровнями реалистичности можно классифицировать все симуля-торы:

1. Визуальные, когда применяются традиционные технологии обучения - схемы, печатные плакаты, модели анатомического строения человека. Также это могут быть простейшие электронные книги и компьютерные программы. Базой любого практического навыка является зрительное симуляционное обучение, во время которого отрабатывается правильная последовательность действий при выполнении врачебных манипуляций. Недостаток заключается в отсутствии практических тренировок обучаемого.

2. Тактильный, когда воспроизводится пассивная реакция фантома. В данном случае отрабатываются мануальные навыки, скоординированные движения и их последовательность. Благодаря реалистичным фантомам можно довести до автоматизма отдельные манипуляции, приобрести технические навыки их выполнения.

3. Реактивный, когда воспроизводятся самые простые активные реакции фантома на действия студента. Оценка точности действий обучаемого человека осуществляется лишь на базовом уровне. Подобные манекены и тренажеры изготавливаются из пластика, дополняются электронными контроллерами.

4. Автоматизированный - это реакции манекена на внешние воздействия. В таких симуляторах используются компьютерные технологии на основе скриптов, когда на определенные действия дается конкретный ответ фантомом. отрабатываются когнитивные умения и сенсорная моторика.

5. Аппаратный - обстановка медицинского кабинета, операционной. Благодаря таким обучающим системам достигается уверенная способность действовать в аналогичной реальности.

6. Интерактивный - сложное взаимодействие манекена-симулятора с медицинским оборудованием и курсантом. Автоматическое изменение физиологического состояния искусственного пациента, адекватный ответ на введение лекарств, на неправильные действия. На этом уровне можно напрямую оценить квалифицированность практиканта.

7. Интегрированный - взаимодействие симуляторов и медицинских аппаратов. В ходе операции виртуальные тренажеры демонстрируют все необходимые показатели. отрабатывается психомоторика, сенсомоторика технических и нетехнических навыков. Переход на последующий уровень реалистичности удорожит симуляционное оборудование втрое (правило «утроения»).

отдельно хотелось бы остановиться на такой форме симуляционного обучения как «стандартизованный пациент». Стандартизированный пациент - человек (как правило, актер), обученный имитировать заболевание или состояние с высокой степенью реалистичности, так что даже опытный врач не сможет распознать симуляцию. работа со «стандартизованным пациентом» позволяет оценить навыки сбора анамнеза, соблюдение деонтоло-гических принципов и оценить клиническое мышление врача.

Применение актеров вместо больных в ходе практических занятий впервые было апробировано в 1963 г. преподавателями Университета Южной Калифорнии при обучении студентов-медиков в рамках трёхгодичной программы обучения неврологов. Роль пациентов играли ак-

теры, обученные изображать патологические состояния. Описание данного опыта было опубликовано в 1964 г., но тогда, полвека назад, метод посчитали дорогостоящим и ненаучным. Затем в 1968 г. была введена практика использования помощников для демонстрации гинекологического обследования. Более широко подобная скрытая интеграция актеров, изображающих пациентов, в работу клиник произошла в 70-е годы, в ходе чего произошла смена названия «пациентов-инструкторов» на «стандартизированных пациентов».

Медицинский совет Канады в 1993 г. впервые включил оценку навыков студентов-медиков с помощью стандартизированных пациентов в программу выдачи лицензий, а в следующем году этот метод оценки знаний и навыков был официально принят образовательной комиссией для выпускников иностранных медицинских институтов . Научные исследования доказали очевидную эффективность симуляционного обучения по сравнению с традиционным (рис. 1) .

Валидность, надежность и практичность «практического клинического экзамена» была подтверждена и описана во многих исследованиях, данные стали основанием для официального утверждения National Board of Medical Examiners (NBME) практики использования стандартизированных пациентов на IV-VII курсах обучения. Первое обязательное тестирование студентов-медиков США (Клинические навыки - этап II) было выполнено в 2004 г. как часть государственной программы лицензирования . Практика использования «стандартизованного пациента» существует и в системе российского медицинского образования, однако широкого распространения, в силу дороговизны и трудности организации, она не получила .

Говоря о современных симуляционных образовательных технологиях следует, по-видимому, разделять понятие технологии обучения практическим умениям и алгоритмам с использованием специализированных тренажеров и манекенов и понятие симуляции - клинического моделирования критических ситуаций с применением специализированной учебной системы, основным компонентом которой является многофункциональный компьютеризированный манекен - имитатор реального пациента .

Первое подразумевает обучение определенному практическому умению или даже группе умений, методике или алгоритму с использованием тренажеров или манекенов различной степени сложности. Основная цель такого обучения - научить специалиста работать руками, давая ему возможность производить конкретные практические манипуляции, такие как интубация, обеспечение сосудистого доступа, дефибрилляция и многие другие. К этому понятию можно отнести и практическую отработку отдельных методик и алгоритмов, которая становится возможной в ходе практической работы на муляжах и позволяет врачу представить в деталях, упорядочить и запомнить необходимый порядок действий в критической ситуации. Это индивидуальное обучение специалиста без привязки к работе его в команде, не требующее воссоздания реалистичности пациента, места оказания неотложной помощи или анестезиологического пособия и всей ситуации с пациентом в целом.

Второе понятие - симуляция в неотложной медицине - подразумевает более широкий контекст. Основными задачами симуляционного обучения является обучение работе с больным в критической ситуации в условиях, максимально приближенных к тем, в которых обычно

0) н га 3 аз 2 ш

Симуляция Традиционное

обучение

Рис. 1. Результаты рандомизированного анонимного клинического исследования эффективности симуляционного обучения в операционной .

работает специалист. Эти условия воссоздают внешний вид реального пациента и его жизненно важные функции (начиная с возможности разговаривать, дышать, воспроизводить пульсацию на периферических сосудах, звуки, тоны, шумы сердца, легких, желудочно-кишечного тракта до фиксирования показателей на мониторах настоящего медицинского оборудования). Компьютерная программа позволяет менять параметры пациента и создавать сценарии - клинически воссоздавать различные критические состояния, с которыми обучающийся специалист будет учиться справляться, используя свои знания, аналитические способности, клинический опыт, практические умения и навыки, необходимое медицинское оборудование и личностные особенности. Основной смысл симуляционного обучения в максимальной имитации всех компонентов, которые могут быть задействованы в реальной жизненной ситуации, связанной с лечением больного в критической ситуации. Должно быть обеспечено максимальное воспроизведение места, где развиваются события (это может быть операционная, оборудованная всем необходимым, палата интенсивной терапии с реальными кроватями и соседями справа и слева, машина скорой помощи, оснащенная согласно утвержденным стандартам и т.д.). Возможно, если это уместно, воссоздание психологических моментов происходящих событий, которые достигаются привлечением «актеров» - студентов-медиков, сотрудников лечебного учреждения или просто добровольцев.

И, конечно же, для проведения симуляционного обучения должна быть сформирована команда, в составе которой врач будет оказывать необходимую помощь. Необходимо помнить, что одна из основных задач симуля-ционного обучения - обучение работе в команде со своими коллегами. Это позволяет научиться быстрому распределению ролей и обязанностей, принятию собственных решений или беспрекословному подчинению старшему в команде и, в конечном итоге, к эффективному и профессиональному решению возникшей у пациента проблемы.

Методологические подходы к симуляционному обучению

Для эффективного применения имитационного обучения необходимо соблюдение основных методологических и организационных принципов :

1. Интеграция симуляционного обучения в действующую систему профессионального образования на всех уровнях.

2. Наличие законодательной базы, в которой содержится норма о допуске к работе (обучению) с пациентами, а также перечень обязательных компетенций по специальностям, требующих первоочередной организации имитационного обучения. В результате должно стать нормой недопущение (отстранение) к обучению (работе) с пациентами лиц, не прошедших аттестацию с помощью симуляционных методик в соответствии с перечнем компетенций по своей специальности (уровню образования). Законодательная база должна быть гибкой и совершенствоваться по мере развития этого направления.

3. Интенсивная организация учебного процесса, модульное построение программы имитационного обучения и возможности для одновременного обучения разных категорий медицинского персонала (по виду и по специальности).

4. Объективность аттестации на основе утвержденных стандартов (правил), на соответствие критериям и с проведением документирования и видеорегистрации процесса и результатов педагогического контроля, в ходе которого воздействие личности экзаменатора должно стремиться к нулю.

5. Присутствие независимых экспертов и наблюдателей при процедурах государственной аттестации обязательно из числа работодателей (профессиональных сообществ), а также двух членов обществ, связанных с защитой прав пациентов (каждый раз меняющихся).

6. Единая система оценки результатов симуляцион-ного обучения (для всех организаторов, использующих данные симуляционные методики).

7. Наличие системы государственного учета результатов прохождения соответствующих модулей имитационного обучения специалистами (реестр специалистов).

8. Наличие системы подготовки персонала (преподавателей, инструкторов), обеспечивающего симуляционное обучение.

Принципиально новым стал и педагогический подход к созданию симулятора. Целью симуляционного обучения становится не только овладение мануальными техническими навыками. Обучаемый должен осознавать своё присутствие в лечебной среде, свою неразрывную связь с оперируемым пациентом, с его патологическим состоянием. Для этого лечебные кейсы реализуются в виде задач. Обучаемому предлагается не только выполнить технические действия, но и оценить клиническую ситуацию, принять верное тактическое решение. Действия оператора-симулятора не просто изменяют виртуальные ткани, он ухудшает состояние виртуального пациента, провоцирует развитие у него осложнений, с которыми далее придётся бороться. Это, несомненно, повышает реализм симуляции и значимость такого обучения в целом.

Существует наглядный инструмент (пирамида Миллера, рис. 2) для оценки прогресса студента (ординатора) - от новичка до эксперта. На самом низшем уровне, у студента есть освоенное знание, которое он может использовать для решения тестов и на письменных или устных экзаменах. В стадии «знает как» (know how), они могут использовать свои знания в более сложных по форме проведения экзаменах, которые требуют применения знаний. В стадии "показывает как (демонстрирует)" (show how), они могут продемонстрировать свои навыки в симулированных условиях или на сертификационных экзаменах. Но только в стадии "делает" (does) они используют свои навыки в реальной практике .

Эта простая модель ступеней оценки клинической

компетентности свидетельствует о том, что анализ клинической компетентности с помощью симуляционных технологий проводится на ступени "показывает как (демонстрирует)", "делает" и при этом оценивается выполнение или активное участие в проведении того или иного навыка.

Внедрение контроля уровня подготовленности через систему симуляционного обучения, обязательного этапа аттестации в условиях симуляционного обучения профессиональной деятельности для каждого студента и стажера могло бы способствовать решению проблемы сертификации кадров. При этом общепризнанно, что процесс такого контроля не должен носить карательный характер, а основные усилия следует направить на содействие профессиональному развитию, выявлению ограничений и снижению риска, который может нести плохо подготовленные врач или медицинская сестра.

Стандартный учебный модуль или стандартный имитационный модуль (СИМ) - единица учебного процесса имитационного обучения, равная трем часам рабочего времени учебного центра, отведенного на непосредственное взаимодействие обучающихся со средствами обучения (практическую подготовку), сопровождаемое педагогическим контролем. Каждая такая единица имеет сформулированный конечный результат подготовки и определенную стоимость. Наличие такой единицы учебного процесса будет позволять производить расчеты потребности подготовки специалистов. СИМ необходим для организации учебного процесса, и каждый из них включает в себя перечень практических навыков, которые будут сформированы (проконтролированы) у обучающихся в течение этого времени.

Перечень навыков в СИМе должен быть объединен по тематическому принципу, по задействованному для этого оборудованию и достижимости учебных целей за 3 ч. Помимо клинических СИМов необходима разработка СИМов для обучения новых сотрудников центров имитационного обучения и привлекаемых для этого экспертов. СИМы могут быть реализованы как отдельные тренинги и/или быть составной частью более обширной программы имитационного обучения.

СИМ предполагает только практические занятия. Для проведения обучения по одной теме может быть реализовано подряд несколько СИМов. Каждый СИМ, осуществляемый в виде тренингов, должен непременно иметь следующие четыре части:

1. Входной контроль уровня подготовленности, инструктаж, постановку целей и задач тренинга (до 20% времени);

2. Непосредственное выполнение учебного задания;

3. Дебрифинг, обсуждение выполнения;

4. Итоговое выполнение (до 10% времени).

На вторую и третью часть должно отводиться не менее 70% времени, при этом в зависимости от вида компетенций распределение между ними может соотноситься от 60:10 для отдельных навыков до 30:40 для профессиональной деятельности в целом. В аннотации к каждому СИМу должно быть указано, помимо перечня компетенций, максимальное количество обучаемых в группе.

В настоящее время обязательность симуляционного обучения и/или контроля определена:

Для студентов в приказе Минздравсоцразвития России от 15 января 2007 г. № 30 "Об утверждении порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам", где упоминаются

Клинические исходы (индивидуальные) и показатели (населения в целом)

Действие в реальной практике

Демонстрация подготовленности (симуляция, экзамен)

Интерпретация, прикладной подход (описание плана действий)

Теоретические знания (письменный экзамен)

Рис. 2. Пирамида Миллера .

муляжи (фантомы), но объемы и правила их использования никак не регламентируются ;

Для интернов и ординаторов в приказах Минздрав-соцразвития России от 5 декабря 2011 г. № 1475н и № 1476н "Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура, интернатура)" утверждается, что обучающий симуляционный курс должен составлять 108 академических часов (3 зачетные единицы) для ординаторов и 72 академических часа (2 зачетные единицы) для интернов;

В письме Минздравсоцразвития России от 18 апреля 2012 г. № 16-2/10/2-3902 уточняется, что подготовка по программам послевузовского профессионального образования в интернатуре и ординатуре в соответствии с вышеуказанными приказами осуществляется с 2012/13 гг., к практике могут быть допущены лица, успешно освоившие дисциплины образовательной программы и завершившие обучающий симуляционный курс.

Таким образом, законодательно утверждено, что использование симуляционного обучения обязательно для программ среднего, высшего и послевузовского непрерывного медицинского образования и должно предшествовать практике. Тем не менее необходимо определить, как должно функционировать это направление для грамотного использования всех его преимуществ.

Типологизация и организация симуляционных центров

Работа симуляционного центра зависит от многих факторов. Это наличие специализированных помещений, рассчитанных на размещение имеющегося набора оборудования и будущих учащихся, организация процесса обучения и менеджмента.

Некоторые из этих факторов определяются финансированием и устанавливаются по умолчанию. Но многие вопросы может определять профессорско-преподавательский коллектив, например учебные планы и структуру обучения. Здесь очень многое зависит от личного отношения педагогов к симуляционной медицине. В настоящий момент рассаматривается вопрос о создании инновационной структурной единицы в системе обучения - полноценной симуляционной клиники. Можно предположить, что это и есть то недостающее

Начинающий

звено, обеспечивающее образовательную преемственность между доклиническим и клиническим этапами обучения . По сути дела, сглаживается грубый переход, существовавший между обучением в аудитории и обучением в клинике. Это, несомненно, уменьшит стресс, который испытывает начинающий врач при выполнении той или иной методики у постели больного, и благоприятно отразится на качестве лечения.

Симуляционные методики прочно вошли в систему медицинского образования и стали неотъемлемой частью подготовки кадров в здравоохранении. В большинстве образовательных учреждений появились новые структурные подразделения - симуляционно-аттестационные центры. За счет децентрализованного развития все они приобрели различную организационную структуру, специализацию, варианты оснащенности, работают по различным методикам и стандартам.

Для приведения всего многообразия существующих на сегодняшний день структур симуляционного обучения можно их систематизировать по целому ряду признаков :

1. Размеры: от нескольких комнат до многоэтажных отдельно стоящих учебных корпусов.

2. География: "столичные" симуляционные центры; федеральные, областные, районные центры; малые города.

3. По медицинским специальностям:

Специализированный

обучение ведется по одной или нескольким смежным дисциплинам, например, по специальности "анестезиология, реаниматология, неотложная помощь".

Мультидисциплинарный

Подготовка ведется по различным медицинским специальностям.

Виртуальная клиника

организационная структура обучающего центра сходна с многопрофильной больницей, за счет чего можно обучать медицинские бригады, разнородные по специальностям, проводить командные тренинги, отрабатывать нетехнические навыки.

4. Уровень осваиваемых навыков: базовые; клинические навыки, манипуляции, операции; высокотехнологичные вмешательства.

5. Контингент обучаемых: студенты медицинского колледжа или вуза; ординаторы; врачи; водители; сотрудники силовых структур и МЧС.

6. количество обучаемых: тысячи студентов - вуз, колледж; сотни курсантов и ординаторов - вуз, ФУВ, ПДо, НМо; десятки врачей - специализация по ВМП.

7. Длительность обучения: годы - вуз, ординатура; месяцы - специализация; недели и дни - курсы повышения квалификации, краткосрочные тренинги.

8. Связь с практикой:

Имеет лечебную базу в клинике;

Имеет экспериментальную операционную для проведения учебных и исследовательских операций на биологических моделях - виварий;

Имеет учебные классы на базе Бюро судебномеди-цинской экспертизы, больничного морга, кафедры патологической анатомии;

Не имеет клинического/экспериментального подразделения.

9. Место размещения:

Учебное учреждение (вуз, кафедра вуза, медицинский факультет классического университета или медицинский колледж) - центры практических навыков и умений при медицинских учебных заведениях.

Медицинская организация. Учебные центры больниц для управления качеством медицинской помощи, обеспечения высокого профессионализма врачей и среднего медицинского персонала, совершенствования и переподготовки сотрудников ЛПУ

Производитель. Корпоративные тренинг-центры компании-производителя - для обучения сотрудников и клиентов работе на аппаратуре/инструментарии/с фармацевтическими препаратами фирмы.

Отрасль. Освоение медицинских практических навыков в прикладных отраслевых целях, например для подготовки моряков, нефтяников, инкассаторов, сотрудников МЧС, МВД, охранных предприятий и т. п.

Мобильные учебные центры смонтированы на базе транспортных средств, либо использующие переносные автономные симуляционные устройства. Мобильность позволяет приблизить имитационное обучение непосредственно к пользователю, провести тренинг на рабочем месте (in situ) - в операционной, реанимации, на месте дорожного происшествия и т.п.

10. Кадровый состав: различия между учебными центрами по наличию ученых степеней профессорско-преподавательского состава, квалификации преподавателей в сфере симуляционного обучения, пройденные ими тренинги по специальности.

11. Форма собственности:

Государственные. Цель создания государственных симуляционных центров - повышение уровня практического мастерства студентов и врачей в интересах всего общества.

Коммерческие учебные центры. Цель - извлечение прибыли путем продажи услуг симуляционного обучения. Организуются краткосрочные, интенсивные, но чаще всего дорогие учебные курсы. Могут быть организованы на базе государственных вузовских или больничных учебных центров по принципу аренды или на партнерских условиях.

Корпоративные учебные центры - разновидность частных, поэтому цель их сходна - извлечение прибыли. Она достигается опосредованно за счет повышения спроса на продукцию компании со стороны обученных потребителей. Из-за высокой себестоимости курсы дотируются производителем или предоставляются клиентам бесплатно.

Частно-государственное партнерство. Комбинация учредителей ведет к смешению целей, но на краткосрочном этапе они совпадают - обучение врачей. В конечном итоге выигрывают обе стороны: государство повышает квалификацию работников здравоохранения, а фирма получает квалифицированных потребителей их продукции.

Таким образом, в настоящее время в России функционируют десятки разнообразных симуляционных центров, значительно отличающихся друг от друга по десятку характеристик. При этом отсутствует единая классификация - простая, понятная, но, вместе с тем, структурированная, отвечающая практическим задачам медицинского образования. Она должна дать отправные точки для принятия решений о необходимости открытия центра, выборе типа, специализации, оснащенности и штатном расписании центра, точной

постановке задач и составлении учебных планов, утверждения методик и наделения полномочиями.

Предлагается провести деление симуляционно-аттестационных центров по трем уровням :

I уровень - базовый, областного значения;

II уровень - ведущий, окружного значения;

III уровень - высший, федерального значения.

При делении центров на уровни некоторые из приведенных выше критериев считаются основными, или первичными, а остальные - вторичными, логически проистекающими из первых.

К основным критериям относятся:

Качество учебного процесса, которое косвенно характеризуется квалификацией преподавателей, оснащенностью центра, инновационностью и эффективностью применяемых методик.

Собственные методические разработки

Ведение исследований, испытаний медицинской техники и иной научной работы сотрудниками центра.

Количество публикаций относительно методологических и научных разработок в отечественной и зарубежной литературе и их цитируемость.

Активность участия сотрудниками центра в работе профильных конференций.

Профессионализм кадрового состава центра - опыт работы, пройденные ранее тренинги и текущая активность по повышению квалификации сотрудников, имеющиеся сертификаты и аккредитации центра и отдельных его сотрудников.

Остальные критерии важны в комплексе, но, по сути, каждый из них в отдельности не является решающим. Даже крупный столичный центр, щедро оснащенный новейшим оборудованием, при слабом менеджменте и невысокой квалификации персонала может иметь малую загруженность и заслуженно низкую репутацию. особенности центров каждого из трех уровней описаны подробнее далее.

Симуляционные центры I уровня:

Симуляционные центры I, областного (базового), уровня имеют следующие характеристики:

Размещены при крупных больницах, во многих вузах и медицинских колледжах.

В них проходят симуляционное обучение и аттестацию студенты вуза (колледжа), ординаторы или врачи области, в которой расположен центр.

Могут проводиться тренинги как по разным специальностям, так и по одной узкой специальности. Программа тренингов в основном ориентирована на освоение базовых навыков.

Центры относительно небольшие, занимают несколько комнат общей площадью до 300 м2.

Имеют разнообразное симуляционное оборудование I-VI уровней (фантомы, тренажеры, единичные виртуальные симуляторы).

Бюджет оснащения симуляционным оборудованием не превышает 30 млн рублей.

В штатном расписании центров имеется до 5 единиц: директор, секретарь-администратор, инструкторы, инженер. Учебные занятия могут проводиться с привлечением преподавателей кафедр или ведущих специалистов ЛПУ

Сотрудники центров могут разрабатывать новые методики симуляционного обучения, но не обладают полномочиями их апробации или официального утверждения.

Симуляционные центры II уровня:

Симуляционные центры II, окружного уровня характеризуются следующим:

В них проходят освоение практических навыков и их аттестацию студенты вуза, ординаторы и врачи со всего федерального округа, в котором расположен центр, идет освоение пользователями нового медицинского оборудования.

В Центрах проводятся тренинги как по разным специальностям, так и по одной. Это может быть и узкоспециализированный центр, предоставляющий образовательные услуги по одному виду высокотехнологичной медицинской помощи (например, трансплантология, малоинвазивная кардиохирургия и ангиография и т.п.).

Размещаются на базе ведущих вузов и НИИ, располагают помещениями общей площадью от 500 до 2000 м2.

Центры имеют разнообразное симуляционное оборудование 1-УП уровней реалистичности (фантомы, тренажеры, виртуальные симуляторы, вплоть до комплексных виртуальных тренажерных систем).

Центры могут иметь собственную экспериментальную операционную (виварий).

Общая стоимость оснащения симуляционным оборудованием доходит до 150 млн рублей, но не может быть менее 25 млн рублей.

В расписании центров от 3 до 10 штатных единиц: руководитель центра, секретарь-администратор, инструкторы, 1Т-специалист, сервисный инженер.

Многие лекции и практические учебные занятия проводятся с привлечением преподавателей кафедр или врачей-специалистов, в том числе из других городов и стран.

Сотрудники центров обязаны повышать свою квалификацию, участвуя в работе конференций, тренингов и мастер-классов.

Сотрудники центров не только разрабатывают новые методики симуляционного обучения, но и имеют право проводить апробацию сторонних методик.

Методологические и научные разработки должны цитироваться в специализированной литературе.

Симуляционные центры III уровня:

Симуляционные центры III, федерального уровня имеют высший статус и могут характеризоваться следующим:

Помимо студентов и ординаторов, существенная часть учебного процесса направлена на повышение квалификации врачей и их аттестацию, а также обучение преподавателей симуляционных центров I и II уровней (программы ТТТ - Тгат-^е-Тгатег). География обучаемых - вся Российская Федерация, а также курсанты из ближнего и дальнего зарубежья.

Проводятся испытания новой медицинской техники с применением симуляционных технологий - на виртуальных тренажерах или роботах, ведется обучение пользователей принципам эксплуатации нового оборудования.

В центрах высшего уровня ведутся научные исследования по симуляционным технологиям.

В центрах представлено большинство специальностей, в том числе и узких, проводится обучение по высокотехнологичным видам медицинской помощи.

Центры размещаются на базе головных, лидирующих вузов и клинических научно-исследовательских учреждений, они являются крупными образовательными структурами, занимают отдельные этажи или здания общей площадью помещений от 1000 м2.

Оснащены симуляционным оборудованием всех VII уровней, в том числе и комплексными виртуальными тренажерными системами.

Центр имеет в своем составе "Виртуальную клинику", что позволяет отрабатывать процессы взаимодействия вра-

чей различных специальностей и отделений на всех этапах лечения пациента - от поступления в приемный покой, диагностики и оперативного вмешательства до перевода из реанимации в общую палату и итоговой выписки.

В собственной экспериментальной операционной (виварии) закрепляются полученные на тренажерах навыки вмешательств и проводятся научно-практические эксперименты.

Общая стоимость оснащения центра симуляцион-ным оборудованием превышает 150 млн рублей и может доходить до 500 млн руб.

В штатное расписание Федеральных центров включено не менее 5 сотрудников и их количество может достигать 20: руководитель центра, его заместитель, секретарь-администратор, инструкторы, IT-специалисты, инженеры сервисной службы.

Кроме того, привлекаются преподаватели профильных кафедр, отечественные и зарубежные лекторы.

Сотрудники центра должны по сходным с НМО принципам повышать свою квалификацию на постоянной основе, ежегодно участвуя в работе профильных конференций, семинаров, тренингов и мастер-классов.

В центре III уровня разрабатываются новые методики симуляционного обучения, которые должны быть цитируемы в отечественной и, желательно, зарубежной литературе.

Центр не только проводит апробации сторонних методик, но и уполномочен утверждать их.

Таким образом, только центры III, высшего, уровня по совокупности основных критериев должны получать право не только на разработку новых методик, но и на проведение апробации и утверждение сторонних разработок; не только заниматься образовательным процессом, но активно вести научную работу и испытания медицинской техники; не только обучать курсантов, но и проводить тренинг преподавателей симуляционных центров I и II уровней (программы TTT). И, с другой стороны, крупный центр, с большим штатом, оснащенный по высшему классу, но при этом не ведущий активной образовательной и научно-методической деятельности не может, на взгляд автора, претендовать на статус "федерального", центра III уровня.

Проблемы практической реализации симуляци-онного обучения

Накопленный опыт симуляционного обучения в РФ позволяет, прежде всего, убедиться в бесспорных преимуществах симуляционного тренинга:

Клинический опыт в виртуальной среде без риска для пациента;

Объективная оценка достигнутого уровня мастерства;

Неограниченное число повторов отработки навыка;

Тренинг в удобное время, независимо от работы клиники;

Отработка действий при редких и жизнеугрожаю-щих патологиях;

Передача части функций преподавателя виртуальному тренажеру;

Повышение эффективности обучения медицинских специалистов новым высокотехнологичным методикам, а также новым процедурам в рамках уже практикуемых методик;

Снижение стресса при первых самостоятельных манипуляциях.

Таким образом, виртуальный симулятор, конечно, не подменяет традиционные формы обучения - лек-

цию, семинар, просмотр видео и мультимедийных материалов, курацию больных и т.д., однако, прежде чем допустить врача к пациенту, необходимо отработать практические умения на тренажере и сертифицировать полученные навыки. Вышесказанное подтверждается исследованиями зарубежных коллег, которые показывают, что специалисты высоко оценивают возможность участвовать в симуляционном обучении. Несмотря на чувство напряжения, а иногда и настоящего стресса при работе с таким «тяжелым пациентом», они предпочитают видеть непосредственные результаты производимого лечения, а не просто читать о них в учебниках или слушать на лекциях. Больше всего, как показывает опрос, специалисты ценят возможность делать ошибки и учиться на них в безопасной образовательной среде .

В преподавании дисциплины «Инфекционные болезни» использование симуляционных технологий имеет свои особенности, связанные как со спецификой клинического течения инфекционных заболеваний, так и с наличием у студентов старших курсов знаний и умений по базовым теоретическим и клиническим учебным модулям. Выбор форм симуляцион-ного обучения должен быть направлен на формирование высокого уровня клинической компетентности в области диагностики и лечения инфекционных заболеваний, которая должна быть интегрирована с навыками общения и работы в команде. Это позволит эффективно применять приобретенную клиническую компетентность в конкретной практической деятельности врача.

Навыки клинической работы до применения их в работе с реальными пациентами студенты должны приобретать в специальных центрах, оснащенных высокотехнологичными тренажерами и компьютеризированными манекенами, позволяющими моделировать определенные клинические ситуации, в том числе и для инфекционный болезней. В условиях тренажерных центров содержание обучения направлено не только на освоение отдельных навыков, но и на междисциплинарное обучение работе в команде, выработку безопасных форм профессионального поведения и навыков общения с пациентом. Но для этого необходимо создание таких современных си-муляционных центров, возможно, в рамках клинико-образовательного кластера.

Другой формой симуляционного обучения в области преподавания инфекционных болезней, не менее сложной для практической реализации, могут стать «стандартизированные пациенты», являющиеся лучшей альтернативой реальным больным. они стандартно могут исполнять роль пациента, включая психологические и физиологические аспекты. В качестве стандартизованных пациентов могут быть подготовлены волонтеры, лаборантский состав, сами преподаватели, интерны и другие. Разбор условного клинического случая также предусматривает работу в команде, что позволяет студентам совместно планировать работу, распределять обязанности, оказывать помощь друг другу, сотрудничать, взаимодействовать в группе, дискутировать, понять и принять точку зрения друг друга или отстаивать свою на каждом этапе - интерпретации анализа, постановке диагноза, назначении лечения.

Уже есть понимание необходимости симуляцион-ной медицины, закупается оборудование, открываются симуляционные центры, но нет пока главного -стандартов симуляционного обучения. Сейчас каждый

симуляционный центр работает по своей программе. Написаны программы для клинической ординатуры, врачей реаниматологов и нереанимационных специальностей, парамедиков. В вузах существует разброс по подходам к обучению, методам, структуре занятий, способам оценки. Это связано как с возможностями, так и с традициями той или иной кафедры. Представляется актуальным стандартизация программ преподавания симуляционной медицины. Учитывая важность проблемы, необходимо учесть гигантский опыт зарубежных клиник и профессиональных организаций при разработке российских стандартов. Создание же экспертных групп по специальностям позволит систематизировать написание рекомендаций.

При этом определены проблемы, которые необходимо решить для успешного и эффективного внедрения симуляционного обучения в медицинское образование:

Создание концепции симуляционного обучения в системе медицинского образования в РФ;

Создание нормативной и регламентирующей базы симуляционного обучения;

Разработка и внедрение учебно-методического и программно-инструментального обеспечения симуля-ционного образовательного процесса;

Подготовка педагогических кадров для симуляцион-ного обучения;

Финансовое обеспечение системы симуляционного обучения;

Проведение научно-исследовательских проектов по изучению эффективности симуляционного обучения.

В связи с привлечением большого количества специалистов вуза к реализации симуляционного обучения повышается общий уровень готовности сотрудников к внедрению виртуальных технологий в педагогический процесс, модернизируется мышление в целом, совершенствуются и обогащаются педагогические подходы преподавателей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S., eds. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press; 1999.

2. Выпускникам медвузов не хватает медицинской практики. Урология сегодня, 2013, № 4. Available at: http://urotoday.ru/ issue/4-2013.

3. Gawande A.A., Zinner M.J., Studdert D.M., Brennan T.A.

Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery. 2003; 133: 614-21.

9. Munz Y et al. A structured curriculum based approach for teaching complex laparoscopic skills using VR simulators. Surg. Endosc. 2004; 18 (Suppl. 232): presented as a poster in SAGES 2004.

12. Белобородова Е.В., Сырцова ЕЮ. Симуляционные методики при изучении "немедицинских дисциплин" в медицинском вузе. В кн.: II Съезд Российского общества симуляцион-ного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. Москва, 2013. Available at: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis. php?theme_id=43&event_id=16.

13. ЗариповаЗ.А., Лопатин З.В., ЧерноваН.А. Концепция создания единого информационного пространства в сфере си-муляционного обучения в структуре медицинского образования на территории Российской Федерации. В кн.: II Съезд российского общества симуляционного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. Москва, 2013. Available at: http://www. laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_ id=16.

14. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Горшков М.Д., Гущина Е.Ю., Колыш А.Л. Общероссийская система симуляционно-го обучения, тестирования и аттестации в здравоохранении. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. Москва, 2013. Available at: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_ id=43&event_id=16.

15. Свистунова А.А., ред. Симуляционное обучение в медицине. Составитель Горшков М.Д. М.: Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 2013.

16. Горшков М.Д. Три уровня симуляционных центров. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. Москва, 2013. Available at: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_ id=43&event_id=16.

17. Новикова О.В., Черников И.Г., Давыдова Н.С. Технология симуляционного обучения в Уральском Государственном Медицинском Университете на современном этапе и перспективы развития. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. Москва, 2013. Available at: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/ view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16.

18. Павлов В.Н., Викторов В.В., Садритдинов М.А., Шарипов Р.А., Лешкова В.Е. Четырехэтапная система симуляционного обучения в медицинском вузе. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине РоСоМЕД-2013. Москва, 2013. Available at: http://www.laparoscopy.ru/ doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16.

19. Авдеева В.Г. Опыт использования учебно-тренировочного оборудования при подготовке специалистов, работающих в условиях догоспитального периода, в Пермском крае. В кн.: Сборник тезисов конференции по симуляционному обучению в медицине критических состояний (СИМОМЕДИКС 2012, 01 ноября 2012 г.). Москва, 2012. Available at: http:// www.aribris.ru/matters.php?print&id=49.

20. Peters V.A.M., Vissers G.A.N. A simple classification model for debriefing simulation games. Simul. Gaming March. 2004; 35(1): 70-84.

21. Savoldelli G.L., Naik V.N., Park J. et al. Value of debriefing during simulated crisis management: oral versus video-assisted oral feedback. neshesiology. 2006; 105: 279-85.

22. Morgan P. J., Tarshis J., LeBlanc V et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of practicing anaesthetists in simulated scenarios. Br. J. Anaesth. 2009; 103: 531-7.

23. Петров С.В., Стрижелецкий В.В., Горшков М.Д., Гуслев А.Б., Шмидт Е.В. Первый опыт использования виртуальных тренажеров. Виртуальные технологии в медицине. 2009; 1(1): 4-6.

25. Carter F.J., Farrell S.J., Francis N.K., Adamson G.D., Davie W.C., Martindale J.P., Cuschieri A Content validation of

LapSim cutting module. In: Abstracts 13th EAES congress. Venice, Lido. 2005. Surg Endosc. 2006 Apr; 20 Suppl. 1: 35-7.

26. Holcomb J.B., Dumire R.D., Crommett J.W et al. Evaluation of trauma team performance using an advanced human patient simulator for resuscitation training. J. Trauma. 2002; 52: 1078-85.

28. AhlbergU.G.,EnochssonL.,HedmanL.,HogmanC., Gallagher A., Ramel S., Arvidsson D. Compulsory simulator training for residents prior to performing laparoscopic cholecystectomy? Abstracts 13th EAES Congress. Venice, Lido, Italy, 1-4 June 2005. Surg Endosc. 2006 Apr; 20 Suppl. 1: 18-20.

29. Seymour N.E., Gallagher A.G., Roman S.A., O"Brien M.K., Bansal VK., Andersen D.K., Satava R.M. Virtual Reality Training Improves Operating room performance: Results of a randomized, double-blinded Study. Ann Surg. 2002; 236(4): 458-64.

30. Grantcharov T., Aggarwal R., Eriksen J.R., Blirup D., Kris-tiansen V., Darzi A., Funch-Jensen P. A comprehensive virtual reality training program for laparoscopic surgery. Abstracts 13 th EAES Congress. Venice, Lido, Italy, 1-4 June 2005. Surg Endosc. 2006 Apr; 20 Suppl. 1:38-40.

32. Созинов А.С., Булатов С.А. Виртуальный больной - взгляд в будущее или игрушка для интеллектуалов? Виртуальные технологии в медицине. 2010; 1(3): 19-24.

33. Осанова М.В., Тимербаев В.Х. , Валетова В.В., Зверева Н.Ю. Опыт реализации симуляционных образовательных программ последипломного обучения врачей в неотложной медицине и анестезиологии. Медицинское образование и профессиональное развитие. 2011; 3; Available at: http://me-

dobr.ru/ru/jarticles/36.html?SSr=3801332d8c20105e6c0827c_

35. Свистунов А.А., Грибков Д.М., Шубина Л.Б., Коссович М.А. Дефицит компетентности или кадровый голод. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. М., 2013.

Available at: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis. php?theme_id=43&event_id=16.

36. Приказ МЗСР РФ от 15.01.07 №30 "Об утверждении порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам". Available at: http://www.referent.ru/1/102654.

37. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 № 1475н "Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)". Available at: http://www.rg.ru/2011/12/30/ ordinatura-dok.html.

38. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.12.2011 № 1476н "Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура)". Available at: http://www.rg.ru/2011/12/30/ vuzi-dok.html.

39. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 18 апреля 2012 г. № 162/10/2-3902. Available at: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_130443/.

40. Пасечник И.Н., Блашенцева С.А., Скобелев Е.И. Симуля-ционные технологии в анестезиологии-реаниматологии: первые итоги. Виртуальные технологии в медицине. 2013; 2(10): 16-21.

41. Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Алексеев И.Ф., Блохи-на Н.В., Липин И.Е., Крылов В.В. Роль современных си-муляционных технологий в подготовке анестезиологов-реаниматологов с учетом пропедевтики и квазифизиологических особенностей роботов-симуляторов. Тезисы докладов. 1-й Всероссийской конференции по симуляционному обучению в медицине критических состояний с международным участием, 1 ноября 2012. М.; 2012: 73-7.

42. Горшков М.Д., Колыш А.Л. История симуляционного обучения в россии и за рубежом. В кн.: II Съезд Российского общества симуляционного обучения в медицине Р0С0МЕД-2013. Москва., 13. Available at: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/ view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16.

43. ГоршковМД.Подразделениесимуляционно-аттестационных центров на три уровня. Виртуальные технологии в медицине. 2013; 2(10): 24-7.

44. Narreddy R., Carter F.J., Cuschieri A Evaluation of the effect of feedback on surgical task performance on a virtual reality laparoscopic simulator. In: Abstracts 13th EAES Congress. Venice, Lido. Surg Endosc. 2006 Apr; 20 Suppl. 1: 13-15.

1. Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S., eds. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: National Academy press; 1999.

2. Medical graduates lack skills. Urologiya segodnya, 2013, № 4. Available at: http://urotoday.ru/issue/4-2013. (in Russian)

3. Gawande A.A., Zinner M.J., Studdert D.M., Brennan T.A. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery. 2003; 133: 614-21.

4. Christian C.K., Gustafson M.L., Roth E.M. et al. A prospective study of patient safety in the operating room. Surgery. 2006; 139: 159-73.

5. Frank J.R., Mungroo R., Ahmand Y. The first comprehensive systematic review of the medical education literature related to Competency-Based Education definitions. Med. Teacher. 2010; 32(8): 631-8.

6. Frank J.R., Shell L. Competency-Based medical education theory of practice. Medical Thecher. 2010; 32(8): 638-46.

7. Hallikainen H., Vaisanen O., Randell T. et al. Teaching anaesthesia induction to medical students: comparison between full-scale simulation and supervised teaching in the operating theatre. Eur. J. Anaesth. 2009; 26: 101-4.

8. Hassan I., Sitter H., Schlosser K., Zielke A., Rothmund M., Gerdes B. A virtual reality simulator for objective assessment of surgeons laparoscopic skill. Chirurg. 2005 Feb; 72(2): 151-5.

9. Munz Y. et al. A structured curriculum based approach for teaching complex laparoscopic skills using VR simulators. Surg. Endosc. 2004; 18 (Suppl. 232): presented as a poster in SAGES 2004.

10. Murin S., StollenwerkN.S. Simulation in procedural training: at the tipping point. Chest. 2010; 137: 1009-11.

11. Okuda Y., Bond W., Bonfante G. et a. National growth in simulation training within emergency medicine residency programs, 2003-2008. Acad. Emerg. Med. 2008; 15: 1113-6.

12. Beloborodova E.V., Syrtsova E.Yu. Simulation techniques in studying «non-medical disciplines» in medical high school. In: II S»ezd Rossiyskogo obshchestva simulyatsionnogo obucheniya v meditsine R0S0MED-2013. Available at: http://www. laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_ id=16. (in Russian)

13. Zaripova Z.A., Lopatin Z.V., Chernova N.A. The concept of creating a common information space in a simulation training in the structure of medical education in the Russian Federation. In: II S»ezd Rossiyskogo obshchestva simulyatsionnogo obucheniya v meditsine R0S0MED-2013. Moskva, 2013. Available at: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_ id=43&event_id=16. (in Russian)

14. Naygovzina N.B., Filatov V.B., Gorshkov M.D., Gushchina E.Yu., Kolysh A.L. Russian system of a simulation training, testing and certification in health care.In: II S»ezd Rossiyskogo obshchestva simulyatsionnogo obucheniya v meditsine R0S0MED-2013. Moskva, 2013. Available at: http://www. laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_ id=16. (in Russian)

15. Svistunov A.A., ed. Simulation training in medicine. Compiled Gorshkov M.D. Moscow. Izdatel"stvo Pervogo MGMU im.I.M.Sechenova; 2013. (in Russian)

16. GorshkovM.D. Three levels of simulation centers. In: II S»ezd Rossiyskogo obshchestva simulyatsionnogo obucheniya v

meditsine ROSOMED-2013. Moskva, 2013. Available at: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_ id=43&event_id=16. (in Russian)

17. Novikova O.V., Chernikov I.G., Davydova N.S. A simulation technology education at the Ural State Medical University at the present stage and prospects. In: II Congress of the Russian Society of a simulation training in medicine ROSOMED 2013. Moscow, 2013. Available at: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/ view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16. (in Russian)

18. Pavlov V.N., Vktorov V.V., Sadritdinov M.A., Sharipov R.A., Leshkova V.E. A four-stage system of a simulation training in medical high school. In: II Congress of the Russian Society of a simulation training in medicine ROSOMED 2013. Moscow, 2013. Available at: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_ thesis.php?theme_id=43&event_id=16. (in Russian)

19. Avdeeva V.G. Experience in the use of the training equipment in training professionals working in pre-hospital environment, in the Perm region. In: Sbornik tezisov Konferentsii po simulyatsionnomu obucheniyu v meditsine kriticheskikh sostoyaniy (SIMOMEDIKS 2012, 01 noyabrya 2012 g.). Available at: http://www.aribris.ru/matters.php?print&id=49. (in Russian)

20. Peters V.A.M., Vissers G.A.N. A Simple classification model for debriefing simulation games. Simul. Gaming March. 2004; 35(1): 70-84.

21. Savoldelli G.L., Naik V.N., Park J. et al. Value of debriefing during simulated crisis management: oral versus video-assisted oral feedback. Aneshesiology. 2006; 105: 279-85.

22. Morgan P. J., Tarshis J., LeBlanc V. et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of practicing anaesthetists in simulated scenarios. Br. J. Anaesth. 2009; 103: 531-7.

23. Petrov S.K, Strizheletskiy V.V., Gorshkov M.D., Guslev A.B., Shmidt E.V. First experience of using virtual simulators. Virtual"nye tekhnologii v meditsine. 2009; 1(1): 4-6. (in Russian)

24. Dongen K.W., Zee D.C., Broeders I.A.M.J. Can a virtual reality simulator distinguish between different experience levels in endoscopic surgery? In: Abstracts 13th EAES Congress. Venice, Lido, Italy, 1-4 June 2005. Surg Endosc. 2006 Apr; 20 Suppl. 1: 54-8.

25. Carter F.J., Farrell S.J., Francis N.K., Adamson G.D., Davie W.C., Martindale J.P., Cuschieri A. Content validation of LapSim cutting module. In: Abstracts 13th EAES congress. Venice, Lido. Surg Endosc. 2006 Apr; 20 Suppl. 1: 35-7.

26. Holcomb J.B., DumireR.D., Crommett J.W et al. Evaluation of trauma team performance using an advanced human patient simulator for resuscitation training. J. Trauma. 2002; 52: 1078-85.

27. Rodgers D.L., Securro S. J., Pauley R.D. The effect of high-fidelity simulation on educational outcomes in an advanced cardiovascular life support course. Simulat Hlth. 2009; 4: 200-6.

28. AhlbergU.G.,EnochssonL., HedmanL.,HogmanC., Gallagher A., Ramel S., Arvidsson D. Compulsory simulator training for residents prior to performing laparoscopic cholecystectomy? Abstracts 13th EAES Congress. Venice, Lido, Italy, 1-4 June 2005. Surg Endosc. 2006 Apr; 20 Suppl. 1: 18-20.

29. Seymour N.E., Gallagher A.G., Roman S.A., O"Brien M.K., Bansal V.K., Andersen D.K., Satava R.M. Virtual Reality Training Improves Operating Room performance: Results of a Randomized, Double-Blinded Study. Ann Surg. 2002; 236(4): 458-64.

30. Grantcharov T., Aggarwal R., Eriksen J.R., Blirup D., Kristiansen V., Darzi A., Funch-Jensen P. A comprehensive virtual reality training program for laparoscopic surgery. Abstracts 13th EAES Congress. Venice, Lido, Italy, 1-4 June 2005. Surg Endosc. 2006 Apr; 20 Suppl. 1: 38-40.

31. http://simbionix-russia.ru/simlation-centers/

32. Sozinov A.S., BulatovS.A. Virtual patient - a look into the future or a toy for intellectuals?Virtual"nye tekhnologii v meditsine. 2010; 1(3): 19-24. (in Russian)

33. Osanova M.V., Timerbayev W.H., Valetova V.V., Zvereva N.Y. Experience in implementing of educational programs of

simulated postgraduate training of doctors in emergency medicine and anesthesiology. In: II Congress of the Russian Society of a simulation training in medicine ROSOMED 2013. Moscow, 2013. Available at: http://medobr.ru/ru/jarticles/36.html?SSr=38 01332d8c20105e6c0827c_105e56c6. (in Russian)

34. Miller G.E. The assessment of clinical skills / competence / performance. Acad. Med. 1990; 65(9): 63-7.

35. Svistunov A.A., Gribkov D.M., Shubina L.B., Kossovich M.A. Deficiency of competence or lack of personnel. In: II S»ezd Rossiyskogo obshchestva simulyatsionnogo obucheniya v meditsine ROSOMED-2013. M., 2013. Available at: http://www. laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=43&event_ id=16. (in Russian)

36. Order from Ministry of Health of the Russian Federation from15.01.07 № 30 «On approval of the admission of students of higher and secondary medical schools to participate in the provision of medical assistance to the citizens». Available at: http://www.referent.ru71/102654. (in Russian)

37. Order from Ministry of Health of the Russian Federation 05.12.2011 № 1475n «On approval of the federal government requirements for the structure ofthe basic professional educational programs of postgraduate professional education (residency)». Available at: http://www.rg.ru/2011/12/30/ordinatura-dok.html. (in Russian)

38. Order from Ministry of Health of the Russian Federation from 05.12.2011 №1476n «On approval ofthe federal government requirements for the structure ofthe basic professional educational programs of postgraduate professional education (internship)». Available at: http://www.rg.ru/2011/12/30/vuzi-dok.html. (in Russian)

39. Letter from Health Minister April 18, 2012 № 16-2/10/2-3902. Available at: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_130443. (in Russian)

40. Pasechnik I.N., Blashentseva S.A., Skobelev E.I. Simulation technology in anesthesiology and intensive care: first results. Virtual"nye tekhnologii v meditsine. 2013; 2(10): 16-21. (in Russian)

41. Pasechnik I.N., Skobelev E.I., Alekseev I.F., Blokhina N.V., Lipin I.E., Krylov V.V. The role of modern technologies in simulated training of Anaesthetist considering propaedeutics and features of robotic simulators. Tezisy dokladov. 1-ya Vserossiyskaya konferentsiya po simulyatsionnomu obucheniyu v meditsine kriticheskikh sostoyaniy s mezhdunarodnym uchastiem, 1 noyabrya 2012, M.; 2012: 73-7. (in Russian)

42. Gorshkov M.D., Kolysh A.L. History of a simulation training in Russia and abroad. In: II S»ezd Rossiyskogo obshchestva simulyatsionnogo obucheniya v meditsine R0S0MED-2013. Moskva, 13. Available at: http://www.laparoscopy.ru/doktoru/ view_thesis.php?theme_id=43&event_id=16. (in Russian)

43. Gorshkov M.D. Three levels of simulation-assessment centers . Virtual"nye tekhnologii v meditsine. 2013; 2(10): 24-7. (in Russian)

44. Narreddy R., Carter F.J., Cuschieri A. Evaluation of the effect of feedback on surgical task performance on a virtual reality laparoscopic simulator. In: Abstracts 13th EAES Congress. Venice, Lido. Surg Endosc. 2006 Apr; 20 Suppl. 1: 13-5.

Волчкова Елена Васильевна, доктор мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; Пак Сергей Григорьевич, доктор мед. наук, проф., член-корр. РАМН, почетный зав. каф. инфекционных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Данная статья посвящена симуляционным технологиям в обучении будущих медицинских работников среднего звена. Применение симуляционных технологий призвано повысить эффективность учебного процесса, уровень профессионального мастерства и практических навыков медицинских работников.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Симуляция как безопасное и эффективное обучение медицинских работников

г.Москва

ГБПОУ ДЗМ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №2»

В связи с внедрением Федеральных государственных образовательных стандартов среднего образования перед всеми российскими средними учебными заведениями стоит задача освоения научно-методических подходов в области образования и воспитания студентов в соответствии с требованиями нормативных документов. В целях реализации компетентностного подхода, преподаватели медицинских колледжей должны использовать в образовательном процессе активные и интерактивные формы проведения занятий (компьютерных симуляций, деловых и ролевых игр, разбора конкретных ситуаций, психологических и иных тренингов, групповых дискуссий) в сочетании с внеаудиторной работой для формирования и развития общих и профессиональных компетенций обучающихся.

Для специалистов среднего звена в сфере здравоохранения, ключевую роль играет использование студентами знаний в практической деятельности. Клиническая симуляция, как метод активного обучения, может быть отличной образовательной тактикой для достижения результата, как если бы обучающийся был у постели пациента, и она широко применяется при обучении медицинских сестер.

По требованиям, предъявляемым к результатам освоения программы подготовки специалистов среднего звена, будущие медицинские работники должны обладать профессиональными компетенциями: квалифицированно оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах и оказать медицинскую помощь при чрезвычайных ситуациях, поэтому симуляция, как метод обучения позволяет приобрести студентам бесценный опыт.

Обучение медицинских работников становится все более и более сложной задачей, так как медицинской сестре приходится вести тяжелых и инкурабельных пациентов в очень сложных условиях. Преподавателям становится все сложнее находить подходящие условия для имитации профессиональных ситуаций, чтобы подготовить медицинских сестер к практике, требующей профессиональных знаний и умений. Существует явный провал между клинической практикой и теоретическими знаниями, которые даются в процессе первичной подготовки медицинских сестер, но его можно заполнить с помощью симуляции.

Симуляция - это рекомендованная тактика безопасного обучения клинической практике, так как первичное обучение с участием реальных пациентов ограничено такими факторами, как короткая госпитализация, тяжелое состояние пациента, недостаток сестринского персонала и особый акцент на предупреждение медицинских ошибок и предотвращение развития внутрибольничных инфекций. Тем более что приобретение профессионального мастерства студентами путем проб и ошибок у постели пациента, неизбежно подвергает риску его жизнь и здоровье. Поэтому в настоящее время все меньше пациентов, готовых принимать пассивное участие в учебном процессе, а на передний план выходят симуляционные технологии.

Цель симуляции – это дальнейшее совершенствование мастерства студентов, закрепление и углубление знаний и умений, полученных в процессе профессионального обучения, стимулирование творческого роста студентов.

Задачи симуляции:

1. Повышение интереса студентов к своей специальности и ее социальной значимости.

2. Развитие способностей самостоятельно и эффективно решать проблемы в области профессиональной деятельности.

3. Проверка профессиональной готовности будущего специалиста к самостоятельной трудовой деятельности.

Симуляция позволяет студентам получить тот опыт, который пригодится в очень редких случаях, но при этом навык нужен обязательно. В отличие от обычных условий учебной комнаты, симулятор позволяет студенту думать в экстремальных ситуациях, спонтанно и активно, а не пассивно запоминать информацию. В процессе симуляции можно создавать предсказуемую учебную среду, которая позволяет проводить обучение в «реалистичных» условиях, в режиме реального времени, используя настоящие клинические приборы и расходные материалы.

Можно сочетать симуляцию с обучением работы в команде, сестринскому уходу и оказанию доврачебной помощи, как с участием актеров, так и с использованием симуляторов. В процессе симуляции, обучающиеся могут продемонстрировать свои навыки и порефлексировать о своих недостатках, ошибках и способах их разрешения. Обсуждая свои сильные стороны и сформированность профессиональных компетенций в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом, они приобретают практический опыт.

Объем информации, которым располагает цивилизация, пол- ностью обновляется каждые пять лет. Освоение этого объема ин- дивидуумом возможно только в процессе регулярного непрерыв- ного образования. В современном образовательном пространстве появилось множество технологий, одна из них - симуляционное обучение, которое является продуктом научных и производствен- ных технологий, преобразованных в инновационное образова- тельное пространство. Впервые симуляционные технологии стали использоваться в авиации. Постепенно применение симуляторов распространилось на различные отрасли, в том числе и медицину. В современной клинике первичное обучение практическим навы- кам имеет некоторые ограничения: недостаток коммуникативных навыков у студентов и молодых врачей в общении с пациентами и их недовольство, дефицит времени для отработки каждого навыка, психологическая боязнь выполнения процедуры, высокий риск для здоровья пациента. В то же время получение теоретических знаний не представляет больших сложностей - в распоряжении студентов, интернов, ординаторов и слушателей программ повы- шения квалификации есть книги, статьи, лекции, видеоматериа- лы, интернет-ресурсы [Лебединский и др., 2007; Свистунов и др., 2014; Перепелица, 2015]. Применение симуляционных технологий призвано повысить эффективность учебного процесса, уровень профессионального мастерства и практических навыков медицинских работников, обеспечивая им наиболее эффективный и безопасный переход к медицинской деятельности в реальных условиях. При этом обес- печивается непрерывное профессиональное обучение медицин- ских кадров в соответствии с современными алгоритмами. В ходе обучения отрабатываются не только клинические навыки, но и ВВЕДЕНИЕ 6 умение общаться с коллегами и пациентами. Для этого созданы специальные тренажеры, симуляторы и разрабатываются игровые методики обучения, которые позволяют моделировать различные клинические ситуации, в том числе и редко встречающиеся. Работа симуляционного центра зависит от многих факторов: наличия специализированных помещений, рассчитанных на размещение имеющегося оборудования и обучающихся, органи- зации процесса обучения и менеджмента. Часть этих факторов определяется финансированием. Учебные планы и структуру обучения может определять профессорско-преподавательский коллектив. Здесь многое зависит от личного отношения педаго- гов к симуляционной медицине. В настоящий момент мы при- близились к созданию инновационной структурной единицы в системе обучения - полноценной симуляционной клинике - недостающего звена, обеспечивающего образовательную преем- ственность между доклиническим и клиническим этапами обу- чения врачей [Пасечник и др., 2013; Свистунов и др., 2014]. Благодаря появлению симуляционных центров сглаживается сложный переход, существовавший между обучением за партой и обучением в клинике. Обучение в симуляционной клинике уменьшит волнение, которое испытывает студент при выполне- нии определенной методики у постели больного, и благоприятно отразится на качестве лечения. В процессе тренинга происходит отработка тех или иных манипуляционных навыков на фантомах и манекенах различных уровнях реалистичности от простого к сложному. Начальные уровни реалистичности позволяют осво- ить на манекене определенные мануальные навыки. После ус- воения одних мануальных навыков можно перейти к следующему уровню реалистичности, т.е. использовать более сложный мане- кен, позволяющий симулировать, например, различные ситуа- ции в анестезиологии-реаниматологии. Задачи оказываемой по-7 мощи постоянно расширяются: требуется диагностика, например вида остановки сердца, проведение дефибрилляции, введение лекарственных средств. Обучение на следующем уровне реали- стичности предусматривает имитацию реальной обстановки. Для обучающихся вся обстановка является неожиданностью: количе- ство пострадавших, их положение в зале, наличие аппаратуры. Кроме того, дополнительно на психоэмоциональное состояние студентов воздействуют специфичные внешние факторы, которые можно воспроизводить в условиях симуляционного центра: вой сирены, дымовая завеса, приглушенное освещение. На высшем этапе реалистичности используются роботы-симуляторы с дис- танционным управлением. На этом этапе полноценно отрабаты- ваются не только мануальные навыки, но и клиническое мышле- ние. В симуляционной клинике можно создать сценарии различ- ных клинических ситуаций, в том числе и редко встречающихся [Мурин и др., 2010; Пасечник и др., 2013; Перепелица и др., 2015]. Применение информационных технологий в учебном процес- се предполагает наличие квалифицированных преподавателей, способных к работе в новой информационно-образовательной среде [Типикин, 2009; Методические рекомендации.., 2011; Сви- стунов и др., 2014]. Создание симуляционных центров в медицинских вузах - это необходимый шаг приобретения и повышения профессиональных навыков у студентов и врачей различных специальностей. Следует ожидать, что внедрение симуляционного обучения позволит по- высить качество профессиональной подготовки медицинских кад- ров, следовательно, качество оказываемой ими помощи. Министерство здравоохранения и социального развития РФ подготовило ряд документов, регламентирующих создание и ис- пользование в обучении симуляционных методик: 8 приказ Минздравсоцразвития РФ от 15 января 2007 г. № 30 «Об утверждении порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам»; приказ Минздравсоцразвития РФ от 5 декабря 2011 г. № 1475 «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной об- разовательной программы послевузовского профессио- нального образования», в котором утверждается обучаю- щий симуляционный курс: для ординаторов он составляет 108 академических часов (3 зачетные единицы), для ин- тернов - 72 академических часа (2 зачетные единицы); письмо Минздравсоцразвития РФ от 18 апреля 2012 г. № 16-2/10/2-3902 «О порядке организации и проведения практической подготовки по основным образовательным программам среднего, высшего и послевузовского меди- цинского или фармацевтического образования и дополни- тельным профессиональным образовательным програм- мам», в котором уточняется, что подготовка по програм- мам послевузовского профессионального образования в интернатуре и ординатуре в соответствии с вышеуказан- ными приказами осуществляется с 2012/13 года и к прак- тике могут быть допущены лица, успешно освоившие дисциплины образовательной программы и завершившие обучающий симуляционный курс. Таким образом, внедрение в систему подготовки выпускни- ков медицинских учебных заведений, молодых специалистов и в систему непрерывного профессионального развития симуляци- онных методов обучения в настоящее время является жизненной необходимостью, утверждено законодательно и должно предше- ствовать клинической практике. 9 Для эффективного симуляционного обучения необходимо соблюдать следующие принципы: 1) разработка и внедрение симуляционного обучения в Фе- деральный государственный образовательный стандарт; 2) перечень необходимых компетенций по специальностям, требующим отработки в симуляционном процессе; 3) модульное построение программы обучения в симуляци- онном центре; 4) создание условий для одновременного обучения специа- листов различных медицинских специальностей с целью выявле- ния лидерских качеств у обучающихся, формирования навыков командной работы; 5) разработка объективных критериев оценки симуляцион- ного обучения; 6) создание реестра специалистов, прошедших симуляцион- ное обучение; 7) создание системы подготовки преподавателей, инструк- торов, обеспечивающих процесс симуляционного обучения.

на занятиях в медицинском колледже

Акцентируя внимания на профессионализме будущего медицинского работника возникает необходимость значительного усиления практической подготовки студентов при сохранении должного уровня теоретических знаний.

Учитывая определенные проблемы при подготовке среднего медицинского персонала, в частности, медицинских сестер. Среди них: страх выпускников перед пациентами, недовольство пациентов приобщении с неопытным персоналом, ограничение доступа студентов в процедурные кабинеты при прохождении практики, психологическая боязнь выполнения процедуры. Нельзя не обратить на внимание на недостаток времени для отработки каждого практического навыка, что ведет к высокому риску для здоровья пациента.

Выходом из сложившейся ситуации является создание современных кабинетов практических кабинетов с необходимым комплектом оборудования для выполнения сестринских манипуляций. Важно совершенствовать педагогические технологии обучения, применяя такие, как игровые технологии, контекстное обучение, метод решения ситуационных задач.

Наиболее современным методом обучения студентов практическим навыкам деятельности является использование симуляционных технологий в системе подготовки среднего медицинского персонала.

В переводе с латинского термин симуля́ция (simulatio - видимость, притворство) - создание видимости болезни или отдельных её симптомов человеком, не страдающим данным заболеванием, или же имитация какого-либо физического процесса при помощи искусственной (напр., механической или компьютерной) системы. То есть это понятие изначально уже использовалось в медицине. Но если есть пациент, симулирующий болезнь, то может быть и медицинский работник, симулирующий лечение. Хотя симуляционное обучение активно начало использоваться еще во второй половине прошлого века в тех отраслях, где ошибки при обучении на реальных объектах могли привести к трагическим последствиям. Это авиация, атомная энергетика, железнодорожный транспорт. В медицине данный вид подготовки специалистов активно начал развиваться в 70 – е годы и на сегодняшний день является общепринятой нормой практически для всех моделей медицинского образования.

Переход от знаний к умениям, а затем навыкам подразумевает обучение специалистов среднего медицинского звена с внедрением в обучающий процесс системы симуляции или моделирования определенных ситуаций.

Большую роль в достижении поставленной цели может сыграть применение на практических занятиях медицинских фантомов. Одно из объяснений понятия фант о м (франц. fantome, от греч. phantasma – видение, призрак) дает Большая советская энциклопедия: модель человеческого тела или его части в натуральную величину, служащая наглядным пособием.

Основная задача медицинских фантомов - создание клинических ситуаций, максимально приближённых к реальным, происходящим в жизни ситуациям. В Московском областном медицинском колледже № 1 на практических занятиях по профессиональным модулям студенты до начала производственной практики в лечебно-профилактических учреждениях должны овладеть не только навыками по уходу за пациентом, но и базовыми манипуляциями в соответствии с программой практических занятий. Преподавателями осознаётся острая необходимость в правильности выстраивания учебного процесса в колледже с учётом освоения студентом в полном объеме теории и отработки на манекенах и тренажёрах-фантомах манипуляций и клинических приемов.

Занятия в колледже выстраиваются по определенному алгоритму. На первом этапе студенты получают теоретические знания. На втором овладевают практическими навыками. Третий же этап посвящен отработке практических манипуляций в условиях, приближенных к настоящим (реальная обстановка, реальное оборудование, манекен, самостоятельно реагирующий на вмешательства студента). Обучающиеся под руководством преподавателя путем многократного повторения и разбора ошибок добиваются совершенства навыков работы с оборудованием и пациентом, работы в команде, освоения общих и профессиональных компетенций.

Приведем примеры учебных ситуаций, поставленных перед студентами и нацеленной на отработку манипуляций, применяемых в нашем колледже.

Учебная дисциплина: «Основы реаниматологии» (итоговое практическое занятие).

Учебная ситуация: Пациент А. поперхнулся оливкой. Человек хрипит, не может сделать вдох, кожные покровы начинают синеть.

Задача: Оказать неотложную помощь пострадавшему.

Условия проведения манипуляции: Один студент выполняет манипуляцию, остальные наблюдают за его действием и по окончании комментируют допущенные ошибки. Данную манипуляцию выполняет каждый студент по очереди.

Этап №1.

Для оказания помощи человеку, используя соответствующий тренажёр-фантом, студент должен выбрать способ извлечения инородного тела, применить этот способ на практике.

В данной ситуации студенты закрепляют приём Геймлиха.

А) Порядок действий при оказании помощи поперхнувшемуся, если он еще на ногах и не потерял сознания:
1. Студенту необходимо встать за спиной пострадавшего, обхватив его руками.
2. Сжать одну руку в кулак и той стороной, где большой палец, положить ее на живот пострадавшего на уровне между пупком и реберными дугами (в эпигастральную область живота).
3. Ладонь другой руки положить поверх кулака, быстрым толчком вверх кулак вдавливать в живот.

Руки при этом нужно резко согнуть в локтях, но грудную клетку пострадавшего не сдавливать.

4. При необходимости прием повторить несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.

Б) Пострадавший без сознания, или к нему нельзя подойти сзади:
1. Положить пострадавшего на спину.

2.Сесть верхом на бедра пострадавшего, лицом к голове.

Положить одну руку на другую, поместить основание ладони нижней руки между пупком и реберными дугами (в эпигастральную область живота).

3. Энергично надавить на живот пострадавшего в направлении вверх к диафрагме, используя вес своего тела. Голова пострадавшего не должна быть повернута в сторону.

4. Повторить несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.

Этап №2.

В случае неудачи извлечения инородного тела, у пострадавшего

происходит остановка сердца и дыхания. Студенты (I способ – 1 человек, II способ - 2 человека), используя соответствующий тренажёр-фантом должны провести сердечно-лёгочную реанимацию. Тренажёр-фантом последнего поколения показывает правильность выполнения данной манипуляции при помощи соответствующей индикации, что позволяет студенту своевременно исправить неверные действия.

1. Студент должен проверить признаки клинической смерти у пострадавшего:

Пульс;

Дыхание;

Реакцию зрачка на свет;

Реакцию «кошачий глаз».

2. Выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего.

3. Очистить ротовую полость пострадавшего.

5. Сделать 2 выдоха в рот пострадавшему.

6. Найти правильное положение для рук (на 2 пальца выше мечевидного отростка, уложить основание ладони на грудину пострадавшего). Сделать 30 резких надавливаний.

7. Через 5 циклов: проверить наличие пульса. При отсутствии пульса продолжать делать надавливания.

Этап №3.

При восстановлении сердечной деятельности и дыхания пострадавшего, необходимо ввести венозный катетер и при помощи него ввести лекарственные препараты для поддержания сердечной деятельности, используя соответствующий тренажёр-фантом.

Студент самостоятельно выбирает необходимые оснащение (представленное на манипуляционном столике).

1. Студент должен проверить целостность упаковки и сроки хранения катетера.

2. Наложить жгут пострадавшему на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации.

3. Обработать пострадавшему место катетеризации кожным антисептиком в течение 30-60 секунд и дать высохнуть самостоятельно.

4. Зафиксировать вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера.

5. Взять катетер и снять защитный чехол.

6. Ввести катетер на игле под углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.

7. Уменьшить угол наклона иглы-стилета при появлении крови в индикаторной камере и ввести иглу в вену на несколько миллиметров.

8. Зафиксировать иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвинуть с иглы в вену (иглу-стилет полностью из катетера пока не удалять).

9. Снять жгут.

10. Пережать вену на протяжении для снижения кровотечения и окончательно удалить иглу из катетера.

11. Снять заглушку с защитного чехла и закрыть катетер.

12. Зафиксировать катетер на конечности.

13. Ввести 1 мл 0,1% адреналина.

Данная ситуация направлена на закрепление у обучающихся профессиональных умений:

Выработка правильного алгоритма действий для оказания помощи пострадавшему.

Выбор необходимой манипуляции в зависимости от результата предыдущей манипуляции.

Выбор необходимого медицинского оснащения в зависимости от манипуляции.

Выполнение манипуляций в одиночку или с напарником.

Формирование уверенности в своих действиях при оказании помощи пострадавшему.

Анализ действий других студентов и взаимопомощь.

Комплексное использование тренажёров-фантомов позволяет объединить в единое целое медицинских вмешательств теоретические и практические знания, разрозненные манипуляции, способствует выработке уверенности в своих действиях, повышению интереса и мотивации студентов к обучающему процессу.

Список использованной литературы

1. Муравьев К.А., Ходжаян А.Б., Рой С.В. СИМУЛЯЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ – ПЕРЕЛОМНЫЙ МОМЕНТ // Фундаментальные исследования. – 2015.

2. Журнал Виртуальные технологии в медицине, №2, 2015

Использованные материалы и Интернет-ресурсы

1. http://www.medsim.ru/
2. http://www.ugrasu.ru/
3. http://www.medsim.ru4.

4. http://стенды-плакаты.рф/Fantom.htm

К вершинам мудрости ведут нас три пути:
путь размышленья - самый благородный,
путь имитации - доступней всех других
и горький путь - на собственных ошибках.
Конфуций, V век д.н.э.

В современном мире, в эпоху бурного развития высокотехнологичной медицины общество предъявляет повышенные требования к качеству оказания медицинских услуг. Именно этот показатель и качество жизни пациентов после проведенного лечения должны лежать в основе оценки профессиональной деятельности отдельных специалистов и лечебных учреждений, а также уровня здравоохранения в целом.

Классическая система клинического медицинского образования не способна в полной мере решить проблему качественной практической подготовки медицинского работника. Главными препятствиями к этому являются отсутствие непрерывной обратной связи между обучающимся и педагогом.

Поэтому ключевой задачей современного среднего, высшего и последипломного медицинского образования является создание условий для развития у обучающихся широкого спектра компетенций и прочно закрепленных практических навыков без риска нанесения вреда пациенту.

Сюда относится развитие способности быстрого принятия решений медицинским работником и безупречного выполнения ряда манипуляций или вмешательств, особенно при неотложных состояниях.

Одним из методов повышения качества практической подготовки будущих фельдшеров, медицинских сестёр, акушерок, медицинских лабораторных техников является использование симуляционных технологий. Симуляция в медицинском образовании - современная технология обучения и оценки практических навыков, умений и знаний, основанная на реалистичном моделировании, имитации клинической ситуации или отдельно взятой физиологической системы, для чего могут использоваться биологические, механические, электронные и виртуальные (компьютерные) модели.

ФГОС СПО по специальности выделяет лабораторно-практические занятия (ЛПЗ) для выработки практических умений посредством внедрения симуляционных технологий, как этап подготовки к учебной (УП) и производственной практике (ПП).

В настоящее время по уровню реалистичности выделяют семь групп симуляционных технологий для обучения медицине. Преимущества симуляционного тренинга на современном этапе развития медицины не вызывают сомнений.

1. Визуальный: классические учебные пособия, электронные учебники, обучающие компьютерные игры.
2. Тактильный: тренажеры для отработки практических навыков, реалистичные фантомы органов, манекены сердечно-лёгочной реанимации (СЛР), например, фантом для отработки интубации трахеи.
3. Реактивный: манекены низшего класса реалистичности (Low-Fidelity).
4. Автоматизированный: манекены среднего класса реалистичности, видеооборудование.
5. Аппаратный: симулятор среднего класса в палате, оснащенной медицинской мебелью и аппаратурой, тренажер, укомплектованный реальным медицинским оборудованием
6. Интерактивный: роботы-симуляторы пациента высшего класса реалистичности (High Fidelity) и виртуальные симуляторы с обратной тактильной связью.
7. Интегрированный: комплексные интегрированные симуляционные системы - взаимодействующие виртуальные симуляторы.

При обмене опытом с коллегами из Казанского и Табольского медицинских колледжей мы увидели, что данные учебные заведения имеют многопрофильный симуляционный центр, который создан как модель мини-клиники и включает в себя: кабинет приема больных, процедурную, перевязочную, палату интенсивной терапии, кабинет женской консультации, родовой зал, кабинет здорового ребенка, клизменную, кабинет забора анализов.

В нашем учебном заведении преподаватели мечтают о создании полноценного, оснащенного виртуальными симуляторами симуляционного центра. В медицинском колледже применяются элементы симуляционных технологий в виде электронных учебников, обучающих компьютерных игр, тренажеров практических навыков, реалистичных фантомов органов, манекенов сердечно-лёгочной реанимации, отработки методик аускультации.

Для более эффективного применения симуляционных технологий организован «интегрированный» кабинет на базе ГАУЗ «Брянская городская больница №1», где собран комплект для отработки практических навыков по ПМ. 01 «Диагностическая деятельность», ПМ. 02 «Лечебная деятельность», который используется при обучении студентов по специальности «Лечебное дело».

Один из самых богатых опытов использования симуляционных технологий накоплен преподавателями ПМ. 07 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными», которые на ЛПЗ используют для отработки манипуляций следующие уровни симуляционного оборудования:

1. Визуальный - знакомит с практическими действиями, их последовательностью и техникой выполнения манипуляции. Студентами отрабатывается понимание последовательности действий выполнения манипуляции, однако никакой собственно практической отработки манипуляции не происходит. Но, данный уровень позволяет перейти к следующему этапу - к собственно практической отработке манипуляции. Примером может служить электронное пособие и видеофильмы.

2. Тактильный - на данном уровне происходит

воспроизведение и отработка практических навыков, т.е. последовательность скоординированных движений в ходе выполнения той или иной манипуляции и как результат - приобретение практического навыка. Пример - отработка манипуляций на фантоме, муляже и стандартизированном пациенте, роль которого выполняет студент.

3. Реактивный - воспроизводятся простейшие активные реакции

фантома на типовые действия студента. Например: при правильном выполнении непрямого массажа сердца - загорается лампочка, тем самым осуществляется оценка точности действий обучаемого и воспроизведение моторики отдельного базового навыка.

Итоговое выполнение манипуляций с применением вышеперечисленного симуляционного оборудования возможно с использованием системы объективной оценки в баллах.

Таким образом, методологическая задача нашего педагогического коллектива на ближайшее будущее, «программа максимум» - это разработка «сквозной» обучающей технологии формирования каждого умения с использованием моделей (фантом, манекен, муляж, и пр.), стандартизованных пациентов с преемственностью и повторяемостью на каждом последующем этапе обучения, а также при допуске обучающихся на УП, ПП или при проведении аттестация по итогам ПП.

Но мы можем с уверенностью подчеркнуть в заключении, что симуляционное обучение - это не альтернатива «живого» общения с пациентом, а средство сделать это общение более эффективным и комфортным для больного и студента, потому что для реализации освоения основных видов профессиональной деятельности для медицинского работника необходимы не манекены, а настоящие, реальные пациенты.